为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《河北省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》(冀政办发〔2021〕6号)，12月16日，唐山市人民政府办公室印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《实施细则》）。     

一、出台背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保从1999年制度建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民就医需求的提高，个人账户保障功能不足，共济性不够，减轻群众门诊医疗费用负担效果不明显。为进一步增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，2021年4月13日国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)。按照《指导意见》要求，2021年9月23日，河北省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》(冀政办发〔2021〕6号)，对各统筹区提出了工作要求。我市全面对标国家和省相关政策，逐条认真梳理建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制事项，在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，市政府办公室印发了《实施细则》，推动建立健全可持续的门诊共济保障机制。

二、出台意义

《实施细则》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实省委、省政府和市委、市政府部署要求，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，有利于提高医保基金使用效率，通过调整基金内部结构，解决医保基金因个人账户占比过高导致的医保账户资金沉淀、未发挥保障兜底的问题实现制度更加公平更可持续；有利于增强门诊共济保障功能，从前就医购药费用全部由个人负担，改革后，当参保职工在规定的定点医药机构就医购药时，可以在支付限额内按比例报销，大大减轻了个人经济负担。

三、改革内容

这次职工门诊政策改革，主要是通过个人账户和统筹基金的结构调整，建立起职工门诊统筹，使职工医保制度增加了一个保障层次，增强了整个职工医疗保险制度的统筹共济能力。政策调整后，相应的在职职工、退休人员个人账户年度划入金额会出现不同程度的减少，置换出来的这笔基金可以真正用于患病人员身上，特别是老年人身上，真正用于医疗服务的支付，达到门诊共济目的。

职工门诊统筹政策标准：一个自然年度内，参保职工在统筹区内的医保定点医疗机构门诊就医时，普通门诊统筹起付标准为100元（每年100元），在职职工医疗保险范围内统筹基金支付比例为50%，退休人员医疗保险范围内统筹基金支付比例为60%。在职职工统筹基金政策范围内支付限额800元，退休人员统筹基金政策范围内支付限额1000元，也就是说在职和退休的参保人员门诊就医时每年可以报销800元和1000元。普通门诊统筹与住院、门诊慢特病待遇累计执行职工基本医疗保险最高支付限额，起付标准分别计算。

改革职工医保个人账户计入办法：一是在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金。二是退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市2022年基本养老金平均水平的2%。首次划拨暂按2021年我市企业、机关事业平均基本养老金的2%分别划入企业和机关事业退休人员个人账户，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。三是参保职工补缴2022年1月前的欠费，仍按照原政策划拨个人账户。

个人账户使用范围：这里说的个人账户，就是打入个人医保卡里的2%。职工医保个人账户使用范围：一是主要用于支付参保职工定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。二是可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（温馨提示：目前省医保局信息系统正在开发此项功能，暂不能使用；功能开放后，将及时公告），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。三是逐步探索实现个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。四是个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。五是个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。

四、相关术语解释

职工医保门诊共济保障简单地说，就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式，最主要的是通过提高医保基金的使用效率，从而提高参保人的门诊待遇水平。