滦政发〔2014〕2号

各镇政府（街道办）、县政府有关部门：

现将《滦县2014年新型农村合作医疗制度实施方案（试行）》印发给你们，请认真抓好落实。

                                                                                                     滦县人民政府                                 2014年2月8日

滦县2014年新型农村合作医疗制度

实施方案（试行）

 为积极稳妥推进我县新型农村合作医疗制度的实施，根据《唐山市2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》精神，结合我县实际，制定本方案：

一、工作目标及原则

（一）目标

1.广覆盖。2014年，全县新型农村合作医疗制度覆盖率以镇、村为单位均达100%，参合农民人口覆盖率达到98%以上,老区重点帮扶村农民参合率要大于98%。

2.保障适度。参加新型农村合作医疗的农民有享受最基本医疗卫生服务的权利，随着农村社会经济发展和农民纯收入的增加，新型农村合作医疗的保障程度逐步提高。

3.促进发展。合理调整病人流向，不断提高镇卫生院、卫生所及村卫生室资源利用率，实现卫生资源合理配置，努力满足农民群众不断增长的就医需求。

4.提高质量。加强县、镇、村三级医疗卫生机构的建设与管理，规范医疗服务行为，全面提升服务质量和效率，严格控制药品价格，认真执行医疗服务收费标准，切实避免医疗费用的不合理增长。

（二）原则

1.坚持农民自愿参加、多方筹资的原则。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，并按照规定履行缴费义务，按时足额缴纳合作医疗资金。镇、村集体对新型农村合作医疗要给予资金等扶持。县政府每年安排一定专项资金，支持新型农村合作医疗的发展。

2.坚持以收定支、略有结余的原则。基金使用尽量做到以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余，既保证新型农村合作医疗可持续发展，又保证参合农民最大限度的得到实惠。

3.坚持合理分配资金与补偿的原则。坚持住院补偿与门诊补偿相结合，科学合理确定补偿起付线、封顶线和补偿比例，既要防止基金透支，又要防止基金沉淀过多，影响群众受益。

4.坚持公平、公正、公开的原则。新型农村合作医疗基金实行县统筹统管、专款专用、专户储存、收支两条线管理，建立严格的内部控制和外部监督机制，实行民主监督。

二、参加对象及其权利和义务

（一）参加对象：本县具有农村常住户口的农民均可参加新型农村合作医疗。

（二）权利：参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民）在本方案规定补偿范围内非营利性医疗机构就医所发生的费用，按照规定的补偿范围及比例享受医药费用补偿；对合作医疗基金的收支、使用情况及定点医疗机构的服务质量和价格进行监督和质询。

（三）义务：按规定的缴费时限、标准，及时足额缴纳个人参合资金，自觉遵守县新型农村合作医疗的各项规章制度。

三、组织管理

（一）行政管理机构和监督机构。县政府成立由县长任主任，分管副县长任副主任，卫生、财政、农牧、民政、残联等相关部门主要负责人以及各镇（街道办）镇长（主任）为成员的新型农村合作医疗管理委员会，负责新型农村合作医疗工作的组织、领导、协调和宏观管理。同时，成立由监察局局长任主任，审计局局长任副主任，财政、卫生、监察、审计等部门主管副职为成员的新型农村合作医疗监督委员会，负责检查监督新型农村合作医疗基金的使用和管理。各镇（街道办）建立新型农村合作医疗领导小组，对本辖区新型农村合作医疗制度实施进行管理和指导。各行政村建立新型农村合作医疗管理小组，协助做好新型农村合作医疗制度的宣传、收缴农民参合资金等工作。

（二）经办管理机构。县新型农村合作医疗管理委员会下设新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心），是全县合作医疗的经办管理机构，具体负责制定新型农村合作医疗管理制度、组织定点医疗机构的资格审定、业务指导、监督管理以及审核报销、转诊、财务管理、信息统计、分析、上报等工作。在定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理站，主要负责参合农民的信息录入、年度缴费注册、住院和门诊医药费报销以及宣传、信息统计与上报等工作。

（三）定点医疗机构。本着方便参合农民就医的原则，在县内，确定县医院、中医院、妇幼保健院、12家镇卫生院及18家卫生所为新型农村合作医疗定点医疗机构。在市内，确定市工人医院、河北联合大学附属医院、开滦总院、开滦精神卫生中心、市二院、市人民医院、市妇幼保健院、市眼科医院、市传染病医院、市中医院、市协和医院、唐钢医院、市四院、市五院、解放军255医院、唐山市第九医院、唐山心理医院、工人康复医院和市三院共19家新型农村合作医疗定点医疗机构。确定河北省人民医院、河北医科大学第一、第二、第三、第四医院、河北省中医院、河北省儿童医院、河北省胸科医院、河北省第六人民医院（河北精神卫生中心）、河北大学附属医院、承德医学院附属医院、河北北方学院附属第一医院、河北以岭医院等为省级定点医疗机构。

四、实施办法

（一）基本模式

住院统筹+门诊统筹+大病保险

（二）资金筹集

1.筹集渠道及标准：采取个人自愿出资和政府资助相结合的方式，筹集新型农村合作医疗基金。2014年，农民个人出资70元，中央和地方财政补助参合农民每人每年330元。

2.筹资方法：农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗，普通农民个人缴费部分由镇政府（街道办）、村委会按户收取，逐级上缴。在乡的7—10级残疾军人、带病复员（退伍）人员、涉战（涉核）人员、军烈属和农村低保户、五保户以及残疾人员、计生失独户，经县民政局、残联、计生局核实确认后，个人缴费部分由县财政给予全额资助。在乡的6级以上伤残军人不参加新型农村合作医疗，医药费仍按原渠道报销。农民缴费一次到位，中途不补办、不退还。

（三）基金分配

新型农村合作医疗基金分为风险基金、一般诊疗费、门诊统筹基金和住院统筹基金、大病保险基金五部分。

1.风险基金。风险基金规模未达到当年统筹基金总额10%的，从筹集的基金中提取补充。风险基金规模达到当年统筹基金总额10%的不再提取。

2.一般诊疗费

一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的镇、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农民每年16元。补偿方案另行制定。

3.门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合农民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。门诊统筹基金按每参合农民40元提取。

4.住院统筹基金。住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹基金、一般诊疗费和风险基金后的部分建立。住院统筹基金用于参合农民住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和政策内住院分娩补助。

5.大病保险基金。按《唐山市开展新型农村合作医疗大病保险工作的实施方案》（唐卫发〔2013〕20号）规定，大病保险基金按每参合农民30元标准，由新农合结余资金中划转，结余不足时从当年新农合资金中划转。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。

（四）医药费补偿

1.门诊费用补偿

（1）一般门诊费用补偿限于镇、村两级定点医疗机构，一般门诊补偿不设起付线，补偿比40%，封顶线100元。每参合农民每日仅限报销一次。家庭成员不可统筹通用。

（2）特殊病种大额门诊补偿方案，起付线300元，补偿比65%，封顶线3500元。其中终末期肾病透析、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、重症精神病参照县级住院病人补偿办法给予补偿。

特殊病种：终末期肾病透析、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肝硬化（肝功能失代偿期）、器官移植术后治疗、糖尿病（合并严重并发症）、肺原性心脏病、慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、血友病、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、精神病、慢性肾炎，共15种。

2.政策内住院分娩补助

在国家孕产妇分娩补助项目补偿的基础上政策内正常产每例定额补助300元；政策内剖宫产每例定额补助500元。

3.住院费用补偿

（1）封顶线。每人每年100000元，全年累计计算，包括住院补偿、意外伤害补偿、重大疾病医疗救治补偿、住院分娩补助和二次补偿等。

（2）住院补偿方案

①同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线（恶性肿瘤需要多次住院放化疗的病人除外）。

②政策内新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母一方当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医药费用补偿与其父母其中1人合并计算，直至1人达到最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。

4.意外伤害补偿

（1）补偿范围：参合农民在生产、生活中且在国家法律许可范围内因自身原因造成的无其他相关责任人负担的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，一氧化碳、误服各种药物意外中毒，意外烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的意外伤害，如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害，纳入新农合补偿范围。

（2）补偿标准：

①起付线：镇级1000元，县级1500元，市级及以上4000元。

②补偿比：镇级60%，县级50%，市级及以上40%。

③封顶线：每人每年10000元，全年累计计算。补偿额与新农合其他补偿合并计算不超过100000元。

5.儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染共17种病种纳入大病保险管理，报销政策按省卫生厅下发的实施方案执行。终末期肾病肾透析、慢性粒细胞白血病、血友病共3种须门诊购药和治疗的重大疾病医疗救治，仍按省卫生厅下发的实施方案执行。

6.大病保险

我县大病保险按市统一招标结果，由中国人民财产保险有限责任公司唐山分公司承保，参合农民大病保险报销在新农合报销的基础上，自费合规医疗费用超过大病保险起付线13000元后按照支付比例不低于55%予以支付，每人每年累加补偿最高金额为30万元。对意外伤害案件按照大病保险政策给予再次补偿，封顶线为2万元。

7.住院二次补偿

如果当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%，将适时启动二次补偿。实施前，由县合管中心制定实施方案，报县新型农村合作医疗管理委员会批准后施行。

（五）补偿范围

参合患者在定点医疗机构及二级以上（含二级）非营利性医疗机构就医所发生的医药费用按我县新型农村合作医疗补偿的范围、标准报销。药品报销范围执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012年11月版）》。医疗服务项目报销范围执行《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》。

（六）医药费用补偿程序

1.门诊补偿按《滦县2014年门诊统筹实施办法》规定执行。

2.特殊病种大额门诊补偿按《滦县2014年特殊病种大额门诊补偿实施细则》规定执行。

3.住院补偿程序：在县内定点医疗机构住院的，出院后凭合作医疗证、身份证或户口本、出院证、准生证和出生医学证明原件复印件、住院收据（微机打印）等到该院新型农村合作医疗报销窗口直接报销；在市级已联网定点医疗机构住院的，出院后凭合作医疗证、住院收据（微机打印）、身份证或户口本、出院证、准生证和出生医学证明原件复印件、县合管中心的转诊证明等到该院新型农村合作医疗报销窗口直接报销；在市级未联网定点医疗机构或非定点医疗机构住院的，出院后凭合作医疗证、身份证或户口本、住院收据（微机打印）、住院费用汇总清单（微机打印并加盖公章）、诊断证明、出院证、准生证和出生医学证明原件复印件、病历复印件、县合管中心的转诊证明等到所辖镇卫生院进行审核报销。意外伤害患者需县合管中心审批，审批合格后才可以报销。

（七）就医及转诊规定

1.持证就诊。参合农民必须持《滦县新型农村合作医疗证》在各级定点医疗机构就医，方可享受医药费用的补偿；因本人不按规定提供所需证件，造成补偿不及时或目录内药品使用率低等情况由本人负责。

2.转诊规定。参合农民在县内定点医疗机构之间就诊不作限制，自行选择。如需转县外上级医疗机构诊疗的，可持县内定点医疗机构出具的转院证明到县合管中心审批，批准后方可转到县外上级医院治疗，否则不予报销。急、危、重症病人可先行转院就医，入院后原则上5个工作日内持就诊医院急诊诊断证明到县合管中心补办转诊手续。在外经商、务工、上学、探亲期间，因病在当地非营利性医疗机构住院的，出院后可凭经商、务工、探亲证明到县合管中心补办转诊手续。

五、管理与监督

（一）基金的管理与监督

1.新型农村合作医疗基金实行“收、存、管”分离的管理办法。“收”由各镇（街道办）、村向参合农民收取；“存”由各镇（街道办）将收取的参合农民资金存入县财政专户；“管”由合管中心集中管理，专人负责，资金使用须由授权人签字后方可支付。做到单独建账，专户储存，专款专用，封闭运行。

2.新型农村合作医疗基金出现亏损时，依次启动以下补救措施：经县新型农村合作医疗管理委员会研究，使用上年基金结余进行弥补；基金结余不足以弥补亏损时，向省新型农村合作医疗管理委员会申请使用风险基金；仍然不能弥补亏损，最终由县财政负责解决。

3.县新型农村合作医疗监督委员会定期对合作医疗基金的收支情况进行检查，县审计部门将合作医疗基金列入年度审计计划，合管中心定期向社会公布合作医疗基金的收支及使用情况。实行县、镇、村三级公示制度，每月公示一次，接受社会监督。

（二）定点医疗机构的管理与监督

1.合管中心通过与定点医疗机构签订协议方式，明确定点医疗机构的权利与义务以及医药费用控制措施等内容，及时为参加新型农村合作医疗的农民提供服务。

2.定点医疗机构要遵守新型农村合作医疗有关管理制度、规定，履行服务协议，接受合管中心的业务指导和监督。严格掌握诊治原则，坚持合理用药、合理检查、合理治疗。对本单位医疗收费项目及标准向社会公示，接受群众的监督。

3.合管中心结合相关部门依据《河北省新农合定点医疗机构管理办法》及新农合相关政策，采取定期或不定期方式对各级定点医疗机构进行检查和监督。对违反规定的单位和个人，由监督委员会根据有关政策规定进行处理，情节严重造成不良后果的，将依法依纪追究有关单位负责人及相关责任人的责任。

（三）信息管理

建立县、镇、村三级信息网络和统计报告制度，信息管理的主要任务是收集、整理、分析、传递、贮存有关信息，为合作医疗的决策提供依据。合管中心负责对合作医疗信息进行汇总、统计、分析，定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报执行情况，及时解决合作医疗运行中存在的问题。

六、保障措施

为保证我县新型农村合作医疗制度的顺利实施，完善农村医疗保障制度，维护广大农民群众利益，采取以下保障措施。

（一）加强机构建设，保障人员及办公经费。县合管中心办公经费纳入财政预算，每年15万元。县财政按照每站点1万元的标准对公立医院合作医疗管理站进行补贴，确保我县新型农村合作医疗制度顺利实施，平稳运行。

（二）明确职责，密切配合。卫生部门要加强机构建设与管理，制定基金管理办法及各项规章制度，积极组织人员培训。财政部门要依据相关配套政策保证配套资金及时足额到位。民政部门要负责对农村特困户、五保户、低保户等特殊人群的资格认定工作。县残联要负责对全县残疾人认定工作。县计生局要负责对全县计生失独户认定工作。工商、物价等部门要认真履行市场和价格监督管理职能，确保参合农民医疗消费公正、公平、合理。各镇（街道办）要严格按本实施方案要求，组织辖区内各村农民参合资金的收缴及各村填报的财政资助人员资格的审核，参合资金由镇财政所上缴到县财政专户。各行政村要大力配合有关宣传和资金收缴工作。

（三）积极宣传，广泛动员。各镇（街道办）、县政府有关部门要利用广播电视、橱窗板报、宣传标语、宣传单等多种形式，广泛宣传实行新型农村合作医疗制度的优越性、参合农民的权利和义务、补偿方法和工作流程，引导广大农民不断增强互助共济意识，自觉自愿参加新型农村合作医疗。

（四）落实责任，严格考核。县政府将新型农村合作医疗工作纳入对各镇（街道办）目标考核内容，有关单位要制定考核方法和标准，加大考核力度，严格落实奖惩。各镇（街道办）要将各村新型农村合作医疗工作与村干部工资挂钩，严格考核要求。各相关部门要各司其职、协调联动，确保资金收缴按时到位，基金运行平稳安全。

七、本方案自2014年1月1日起实施。

八、本方案由县合管中心负责解释。